Tìm ra nguyên nhân lỗi khi hư hỏng máy móc là người đứng đầu nhóm điều tra lỗi của Noria, tôi đã dẫn đầu nhiều nghiên cứu thú vị nhằm tìm kiếm nguyên nhân gốc rễ của lỗi và biện pháp khắc phục. Chúng bao gồm sự cố hệ thống tên lửa, tai nạn đường cao tốc, tai nạn máy bay trực thăng và xác máy phát tuabin. Hầu hết trong số gần 100 cuộc điều tra này về cơ bản đã bị cản trở bởi những sai sót trong việc thu thập và bảo quản bằng chứng.
Chúng tôi đã công bố rộng rãi về tầm quan trọng của phân tích nguyên nhân gốc rễ (RCA) và các bước cần thiết để thực hiện RCA. Chuyên mục này sẽ không đề cập đến các thủ tục được lập thành văn bản này mà thay vào đó tập trung vào nhiệm vụ quan trọng không kém là bảo quản và thu thập bằng chứng. Rốt cuộc, đó là bằng chứng đóng vai trò là nguyên liệu thô thiết yếu được sử dụng trong các quy trình RCA. Chất lượng và tính đầy đủ của bằng chứng này (nguyên liệu thô) được cho là yếu tố trung tâm quyết định độ chính xác của kết quả được phân phối (nguyên nhân gốc rễ và sản phẩm cuối cùng của RCA).
Đáng buồn thay, vào thời điểm tôi nhận được một cuộc điện thoại để tham gia RCA, thường chỉ còn lại một mảnh bằng chứng. Có lẽ có một vài mảnh vỡ của ổ trục bị hỏng hoặc phần vỏ còn sót lại của một chiếc máy bơm bị hỏng. Trong các trường hợp khác, có thể có các bức ảnh về hiện trường vụ án được chụp bởi một kỹ thuật viên cảnh báo. Tất nhiên, có rất nhiều bằng chứng giai thoại và giả thuyết cá nhân từ những người đến hiện trường đầu tiên. Nhưng khi nói đến việc thu thập dữ liệu chất lượng và lưu giữ bằng chứng vật chất, những gì có sẵn thường khá thiếu thốn. Lời khuyên của tôi về việc bảo quản bằng chứng như sau:
Phải làm gì khi một thất bại sắp xảy ra bị nghi ngờ
Bảo quản hiện trường vụ án nên bắt đầu với dấu hiệu đầu tiên của một vấn đề. Đừng đợi đến khi xác sống mới hành động. Hầu hết dữ liệu chỉ có thể được ghi lại khi máy vẫn đang chạy, vì vậy đừng lãng phí cơ hội. Tạo một nhật ký sẽ phục vụ như một dòng thời gian thực sự của tất cả thông tin có thể hữu ích trong trường hợp tình hình xấu đi. Một số gợi ý bao gồm:
- Lưu các bộ lọc dầu đã qua sử dụng làm bằng chứng trong một túi nhựa kín được đánh dấu cẩn thận. Lưu ý tình trạng bộ lọc và các bộ sưu tập bất thường (lấp lánh, bùn, màu mảnh vụn, v.v.). Ghi lại tuổi thọ của bộ lọc, đặc biệt nếu nó ngắn hơn bình thường.
- Tăng tần suất lấy mẫu dầu. Kéo các mẫu sơ cấp, thứ cấp và BS&W. Một số mẫu có thể được dự trữ và chỉ được sử dụng nếu cần thiết bởi một cuộc điều tra RCA.
- Bắt đầu tìm kiếm các lỗi cơ học và kết cấu như lệch trục, mềm chân, cộng hưởng, lỏng lẻo, trục cong, v.v.
- Tăng cường phân tích rung động bằng cách tìm kiếm các lỗi và điều kiện ban đầu được tiết lộ bởi tốc độ trục, tần số lưới bánh răng, tần số chuyển động cánh / lưỡi, tần số lăn / chuyền bóng, tần số lồng, v.v.
- Thực hiện kiểm tra đi xuống thường xuyên. Kiểm tra kính nhìn (mức độ, bọt, nhũ màu, v.v.), độ lung lay của trục, màu dầu và độ trong, bát BS&W, cặn bẩn và dầu bóng, bất thường về áp suất, rò rỉ, phích cắm từ tính, v.v.
- Nhiệt độ là một chỉ báo tốt về sự cố sắp xảy ra. Sử dụng súng nhiệt, camera hồng ngoại và đầu dò nhiệt độ chuyên dụng để tìm kiếm các chuyến du ngoạn nhiệt.
- Máy móc phát ra nhiều loại tín hiệu âm thanh; một số là bình thường nhưng những người khác thì không. Báo cáo những tiếng rên rỉ, lạch cạch, ầm ầm, bật lên bất thường, v.v. Sử dụng thiết bị đo âm thanh để cô lập sự phát xạ siêu âm cấu trúc-xương và các nguồn phát âm thanh bất thường khác. Ngoài ra, một cái que, vòi vườn hoặc ống nghe có thể hữu ích trong việc xác định các vấn đề.
Phải làm gì trong khi hoặc ngay sau khi hỏng hóc
Tại một thời điểm nào đó, tuổi thọ của máy sắp hết nhanh chóng sẽ rất rõ ràng. Trong các trường hợp khác, máy có thể bị lỗi nghiêm trọng với ít hoặc không có cảnh báo. Đây được gọi là những thất bại đột tử. Bất kể, đã đến lúc bắt đầu bảo quản bằng chứng bằng cách bảo vệ hiện trường vụ án.
Cảnh báo cho người vận hành và nhân viên bảo trì rằng lỗi đã xảy ra (hoặc sắp xảy ra) và việc bảo vệ bằng chứng là cực kỳ quan trọng. Giả sử việc thu thập bằng chứng và dữ liệu trước khi xảy ra lỗi được liệt kê ở trên đã hoàn thiện, những việc sau phải được thực hiện trong khi máy bị lỗi hoặc ngay sau khi:
- Ghi lại tất cả các kết quả đọc cuối cùng trong khi máy vẫn đang chạy: nhiệt độ, rung cảm, dịch chuyển trục, áp suất, tốc độ, tải, tốc độ dòng chảy, v.v.
- Tìm kiếm các dấu hiệu xâm nhập, sửa chữa sai sót, phá hoại, hư hỏng bên ngoài, lạm dụng người vận hành, v.v.
- Chụp ảnh bất kỳ điều kiện nào có liên quan bao gồm kính nhìn, tình trạng bể chứa, rò rỉ, v.v.
- Bắt đầu phỏng vấn nhân chứng. Tìm hiểu những gì họ đã quan sát, nghe thấy, ngửi và bất cứ điều gì khác có liên quan. Ghi lại các cuộc phỏng vấn.
- Liên hệ với người điều tra lỗi của bạn để được tư vấn về các bước tiếp theo.
Việc cần làm trong quá trình sửa chữa và xé nhỏ
Bằng chứng quan trọng nhất thường bị mất, bị phá hủy, bị thay đổi hoặc đơn giản là xử lý sai trong quá trình sửa chữa máy móc. Mặc dù việc đưa máy trở lại bảo dưỡng ngay lập tức là rất quan trọng, nhưng đừng dại dột khi thu thập dữ liệu và lưu giữ bằng chứng. Hãy xem xét những điều sau:
- Vứt bỏ không có gì, đặc biệt là trong quá trình sửa chữa, xé nhỏ và kiểm tra lần cuối. Giữ các bộ lọc dầu, dầu / mỡ đã qua sử dụng, chất làm mát đã qua sử dụng, BS&W, các bộ phận bị hư hỏng, cặn bẩn, ống thở, phích cắm từ tính, v.v … Đóng gói hoặc đóng gói tất cả các bộ phận được bảo quản làm bằng chứng và dán nhãn chính xác.
- Đừng làm sạch bất cứ thứ gì. Lưu điều này cho người điều tra lỗi.
- Lấy các mẫu dầu mới đã được sử dụng để bổ sung hoặc thay dầu. Lưu mẫu mỡ mới nếu bôi trơn bằng mỡ.
- Chụp ảnh quá trình tháo dỡ và sửa chữa. Sử dụng cả video và chụp ảnh kỹ thuật số. Nhiều bộ phận có thể cần được chụp ảnh với ánh sáng bổ sung và với ống kính macro.
Đừng buộc người điều tra thất bại của bạn phải suy đoán lung tung nguyên nhân gốc rễ vì cuộc điều tra đã bị tê liệt bởi bằng chứng không đầy đủ và được bảo quản kém. Tiến hành các hội thảo của FSI cho nhân viên bảo trì, kỹ thuật và vận hành, với sự hỗ trợ của các nhà điều tra chuyên nghiệp.
Thiết lập các chính sách và hướng dẫn nêu rõ cách tiến hành RCA và lưu giữ bằng chứng. Và hãy nhớ điều này: Thật khó để xác định nguyên nhân chính xác của cái chết khi tất cả những gì còn lại của cơ thể là một ngón tay.
